以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*
印の項目は必須入力項目です。
受取方法
*
窓口
配送(往復実費負担)
受取館
*
ほんぽーと(中央)
豊栄
松浜
山の下
石山
東区プラザ
舟江
鳥屋野
生涯学習センター
亀田
新津
荻川
金津
白根
月潟
坂井輪
内野
黒埼
西川
岩室
潟東
巻
受取希望年月日
*
※受取希望日の1週間前までにお申し込みください。
(例:2017年12月1日)
団体名
*
カード番号(10ケタ)
*
メールアドレス
(確認用)
※確認のため、お手数ですが(確認用)の欄にも入力してください。
※メールアドレスを入力された方には、
そのアドレスに受信確認のメールを自動返信いたします。
担当者氏名
*
ご希望内容
*
※ご希望の内容や対象、冊数を入力してください。
(例:正月に関する子ども用の絵本20冊)